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醉成你的模样 2018-11-22 15:03:45

黄体期也涨卵泡?

●什么是黄体期促排?

◆自然周期或者微刺激方案的患者在取卵过程中,B超监测显示卵巢内仍然有一个或多个<8-12mm的小卵泡,在取卵后继续服用克罗米芬(或来曲唑)及注射人绝经期促性腺激素(HMG)使小卵泡继续发育成熟,随之行第二次取卵的方法,称之为黄体期促排卵。

●黄体期促排卵的来由及理论依据

◆月经周期是卵巢周期的临床反映,两者之间是不等同的。卵巢周期是描述FSH 波的发生与上升诱导主导卵泡发育与成熟,直至排卵,排卵后黄体萎缩,再次FSH 波募集卵泡的过程。2003年Baerwald等提出,正常月经周期中存在两个卵泡募集波,正常卵巢周期排卵后雌激素下降,诱导FSH上升,FSH波可募集卵泡,由于黄体期雌、孕激素峰导致FSH 受到抑制,所募集的主导卵泡闭锁。但给予外源性Gn,可使卵泡在高黄体酮的环境下解除闭锁,继续生长发育,这使得黄体期取卵得以在临床实践应用 。

●适合黄体期促排的人群

◆黄体期促排卵是针对卵巢储备功能下降(Diminished ovarian reserve,DOR)、高龄妇女为获得卵母细胞进行的一种补救性措施,其在卵巢低反应(poor ovarian response,POR)的患者中也可以使用。需要注意的是:黄体期促排卵与微刺激方案一样,可能出现卵泡不发育、卵泡黄素化以及卵泡提早排卵等卵母细胞获取失败的情况。

●目前较公认和常用的DOR标准:

◆月经期第3天FSH≥8.5U/L或FSH/LH>3.6 ;

◆年龄≥35岁;

◆自然周期卵泡早期阴道B超提示双侧卵巢窦卵泡数(antral follicle count,AFC)≤5个。

●POR的诊断根据2011年欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)博洛尼亚标准:

◆年龄≥40岁或具备低反应的其他危险因素;

◆既往低反应史:既往卵巢刺激方案获卵数≤3个;

◆卵巢储备功能降低;窦卵泡数<5~7个或AMH<1.2~2.6 nmol/L。POR的诊断标准为至少符合上述2条,或非高龄、卵巢储备功能正常情况下,最大刺激后2次发生卵巢反应不良亦定义为POR。

●方案的实施的总体原则

◆自然周期或者促排周期排卵后1-3天内卵巢内有<8-12mm卵泡者,给予Gn和或来曲唑/克罗米芬继续促卵泡生长,如果促排后12天卵泡直径未达14mm,需用孕激素来预防出血,GnRH-a或HCG扳机促排卵成熟,32-36小时后取卵,冷冻胚胎再解冻移植的IVF-ET助孕方案。临床工作中,尽量选择直径6~12 mm 的小卵泡行黄体期促排卵,如卵泡>12 mm或<3~5 mm 的获卵效果不佳,卵泡>12 mm,容易发生提早排卵或提早黄素化;卵泡<5 mm,容易出现卵泡生长速度慢甚至卵泡萎缩的可能。

●具体方案

◆从周期第3天开始每天口服克罗米芬100 mg至HCG注射日,第8天起每日肌内注射HMG150U,同时严密超声监测卵泡发育情况并测定血清LH、E2及P水平,当主导卵泡直径≥18 mm 时,肌肉注射HCG10,000 U,32~36 h后阴道超声引导下穿刺取卵;取卵后B超监测显示卵巢内仍然有1个或多个<12 mm 的小卵泡,取卵当日开始继续使用CC直至HCG注射日,卵泡>14 mm时每日注射HMG 150U,当主导卵泡直径≥17 mm,肌肉注射HCG 10,000 U,32~36 h后阴道超声引导下穿刺取卵。

◆月经第2天开始口服克罗米芬25 mg/d,来曲唑2.5 mg/d,月经第6天开始克罗米芬继续服用,停服来曲唑并同时给予人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)150 U隔日肌注,直至至少有一个卵泡直径≥18 mm,结合血LH、E2、P值水平(血E2水平达到每个优势卵泡平均200 pg/ml、LH<10 U/L、P<1 ng/m1)给予达必佳0.1mg肌肉注射,34~36 h后取卵。卵泡期取卵后第2~3天给予患者来曲唑2.5 mg/d,并每日肌注HMG 225 U,B超监测卵泡生长,于卵泡成熟时给予达必佳0.1 mg肌肉注射,34~36 h后取卵。

◆常规促排卵方案,在促排过程中第8到第10天予B超监测发现主导卵泡与次主导卵泡的直径相差>4 mm以上,B超提示至少有一个卵泡排卵后且测定血中孕酮升高大于8 nmol/L(约2.5ng/ml)者,经患者同意后可继续予黄体期促排卵和B超监测卵泡发育,测定血清LH、E2、P水平,根据卵泡发育情况和血清激素水平调整用药剂量。当卵泡平均直径至少有3个≥16 mm或者2个≥17 mm或者1个主导卵泡直径≥18 mm时,给予HCG5000-10000IU,34~36 h后经阴道超声引导下的穿刺取卵,受精卵经体外培养3~5 d后进行全胚胎冻存。

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